Wniosek on-line

Wniosek o *

zawarcie umowy o przyłączenie do sieci gazowej i określenie warunków technicznych: Proszę zaznaczyć w przypadku, gdy ubiegacie się Państwo o przyłączenie nieruchomości (budynku) do sieci gazowej EWE lub gdy jesteście Państwo na etapie opracowywania projektu technicznego.
zawarcie umowy sprzedaży gazu: Proszę zaznaczyć w przypadku, gdy budynek jest już podłączony do sieci gazowej a Państwo wnioskujecie o podpisanie umowy sprzedaży gazu ziemnego.

Imię i nazwisko / Nazwa firmy *

Osoba lub osoby, które posiadają tytuł prawny do nieruchomości np. akt notarialny, odpis z księgi wieczystej. W przypadku umowy sprzedaży gazu wnioskodawcą może być także osoba lub osoby, które nie są właścicielami obiektu, ale posiadają umowę najmu lub dzierżawy.

Ulica (adres do korespondencji) *

Numer domu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Telefon *

E-mail *

PESEL 1 *

PESEL 2

NIP

Informacje na temat obiektu przyłączanego *

Są to dane nieruchomości/obiektu przyłączanego do sieci gazowej - miejsce odbioru gazu.: Proszę wpisać dane dotyczące obiektu, który będzie podłączony do sieci gazowej lub obiektu, w którym będzie odbierany gaz ziemny.

Ulica *

Numer domu

Numer działki budowlanej

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Ilość osób zamieszkałych w w/w obiekcie *

Powierzchnia do ogrzania w m² *

Planowany termin budowy przyłącza *

Cel wykorzystania paliwa gazowego *

ogrzewanie

ciepła woda

gotowanie

Uwagi

Oświadczenie właściciela nieruchomości

Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji Umowy (w tym dochodzenia roszczeń z tytułu Umowy) oraz do celów marketingowych przez administratora tych danych - firmę EWE energia sp. z o.o. w Międzyrzeczu 66-300, ul. 30 Stycznia 67, oraz innych podmiotów z branży gazowniczej i podmiotów świadczących usługi na rzecz EWE energia sp. z o.o., a także na udostępnienie danych przez EWE energia sp. z o.o. podmiotom realizującym ww. cele. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej na wskazany adres poczty elektronicznej. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą chronione zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, a prawo wglądu i zmiany moich danych zostało mi zapewnione.

* pole wymagane

Sekcje

Narzędzia osobiste

Wniosek on-line

Akcje Dokumentu

Szybki kontakt